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2016年12月26日早晨6点钟，西安交大二附院门诊大楼里，放票窗口前已经排起长队。
二附院医务部副主任、儿科副主任医师徐尔迪由于值班常常在这样的时刻路过门诊大楼，数九寒天里看到排队的人群，她总是忍不住想，有多少人的疾病是必须要到三甲医院来就诊的？
医生“下”不去，患者拥“上”来。优质医生资源在城市大型公立医院的集中，使得基层医疗机构的能力长期不尽如人意，患者习惯于直奔大医院而去。2009年在国内起步、2014年全面放开的医师多点执业，则被寄予促进优质医疗资源下沉、完善医疗人才体系的厚望。
2016年11月，在《陕西省医师多点执业实施意见（试行）》出台近一年后，《西安市医师多点执业管理办法（试行）》发布。据了解，西安市目前仅有一位执业医师进行了注册申请。在此前的试点过程中，也鲜有人问津。
1 时过两月，全市仅一人申请
医师多点执业政策放开解决的是医师流动的合法化问题。此前，医师只能在所注册的一个医疗机构内行医。《西安市医师多点执业管理办法（试行）》（下称《管理办法》）中对“医师多点执业”的解释是“符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师，经卫生计生行政部门注册后在本市行政区域内不超过三个医疗机构从事执业活动的行为”。
《管理办法》发布至今近两月，记者从西安市卫计委医政医管处了解到，目前仅有一人在办理相关申请手续，另有一些人进行了咨询。
事实上，2016年3月《陕西省医师多点执业实施意见（试行）》发布之前，医师多点执业已经在陕西展开试点。西安市2012年就曾鼓励医生到阎良区、周至县进行多点执业，但基本无人申请。
与此形成反差的是，市场对于医师多点执业的需求广泛存在。
“西安的医疗资源总量丰富，但老百姓还是感到看病难，问题就在于结构布局不合理，特别是基层的能力太弱。”西安市卫计委医政医管处处长闫自强表示。
优秀医务人员在大型公立医院集中，基层和民营医疗机构在硬件环境改善的同时人才依然匮乏。“在一些二级医院，很多检查设备连包装都没有打开。”西安市中心医院副院长杨军乐提到。多位医生表示，他们接触的基层医疗机构迫切希望优秀医生能够下沉，进行疑难病症的诊治，并通过传帮带促进其医师水平的整体提高。
这种需求从多点执业放开之前官方和非官方的医师流动中也可见一斑。
据了解，一些知名专家会私下到任职医院以外的医院行医，被称为“走穴”，常年在外地做手术的医生甚至被叫做“飞刀”。这种流动方式存在医疗责任不明等隐患，始终游走在政策和法律的灰色地带。
规范化的医师流动如对口支援在一些医院之间开展。2016年11月中旬，西安市中心医院普外科主治医师郑晨开始了在安康市平利县医院为期半年的支医。平日里他承担查房、收治病人、做手术等工作，同时对医务人员进行手把手地实践教学和科研指导。
这已是两家医院开展对口支援的第7个年头。每半年，5人左右的医师团队即被派往平利县医院任职。平利县医院医务科相关负责人表示，对口支援促进了医院专业人才、管理人才的队伍建设以及重点专科建设；医院的多例首例手术在此期间得以开展，如第一例腔镜下阑尾切除术、第一例腹腔镜全腹膜外疝修补术。
专家分析称，在提高基层医疗机构技术水平的同时，医师多点执业也将成为缓解大医院人满为患现状、提高医生收入水平的有效途径。
那么，看起来对医疗机构和医师个人都大有裨益的多点执业缘何开局不利？
2 顾虑重重，“体制内”身份难打破
追溯到2012年试点时期的“冷遇”，西安市医政医管处工作人员告诉记者，当时与需要第一执业地点（即原单位）同意、试点范围和宣传力度较小有关。
2016年11月发布的《管理办法》已将第一执业地点的审批改为备案，医师如果只是利用业余时间进行多点执业，并不需要取得第一执业地点的同意，但记者在采访中发现，医生们依然顾虑重重。有人说，“医院为培养医生付出了巨大成本。如果我出去执业，难免被认为三心二意，个人前途很可能受到影响。”
薪酬标准的未知也给这项政策的落实增加了更多不确定性。有医生表示，“走穴”的火热与高昂收入密切相关，走到阳光下的多点执业能否给医生提供具备足够吸引力的酬劳，尚不可知。
另一个不可忽视的现实是，三级公立医院中医生的工作量往往已经非常饱和，几乎没有多余的时间精力考虑其他执业地点。而这个群体被认为是多点执业医师最为重要的来源。
作为一线医生的郑晨形容自己的工作是“连轴转”：每周内每3天一次大夜班，从第一天早晨8点到第二天早晨8点之间，除完成自己的日常工作如接诊、写病历、病情沟通、手术等，科室里的会诊组织、急诊科手术、患者紧急情况处理都由他承担。夜班之后能否休息也要视有无手术安排而定。
徐尔迪目前是二线医生，工作强度与郑晨类似。她同时强调，三级医院里中级职称以上的医生都身兼医、教、研三方面任务，在诊治病人之外，研究课题、撰写论文，以及指导学生，也需花费很大精力。
在此状况下，有意多点执业的医生或将牺牲在第一执业地点的部分工作时间。《管理办法》规定，“不能在第一执业地点医疗机构全职工作，应取得第一执业地点医疗机构同意，根据实际合理规定医师岗位职责，并变更聘用（劳动）合同。”
根据现行管理制度，公立医院的医生属事业编制人员，他们是否愿意放弃编制成为合同工？多位医生给出了否定的回答。从职称晋升、专业能力提升、名誉声望积累、退休福利等多方面考虑，大型公立医院都成为他们心中最可靠的地方。
“医师的身份问题是推进多点执业的难点所在。尽管注册已经放开，但人事管理制度的问题尚未解决，多数医生本身也不愿从‘体制内’走到‘体制外’。”陕西省卫计委医政医管局局长安海燕表示。
3 渐进“松绑”，或倒逼人事薪酬改革
医师“体制内”身份难以打破、现有工作量饱和等，并非西安市推进多点执业独有的困境。2014年初《关于加快发展社会办医的若干意见》明确提出在全国允许医师多点执业后，这一政策在不同省份整体推进缓慢。即使是作为先行者的广东省，从2010年到2015年，申请多点执业的医师不足全省注册医师的2.5%。
但在此过程中，多点执业的相关探索在不断深入，政策环境也趋向宽松。如2015年初《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》相较此前政策，将能够参与多点执业的医师从主任医师和副主任医师放宽到主治医师及以上职称；明确提出第一执业地点医疗机构不能因医师多点执业而影响其职称晋升、学术地位等。
“医生在一个医院固定下来当然也作出了很多贡献，但是如果能够流动起来，将大大提高医疗行业的活力。”安海燕说。多位专家也表示，优质医师资源的集中制约了许多基层和民营医疗机构的发展，推进多点执业具备必要性。
在现有条件下，西安市一些三级医院的管理层对记者表示，尚没有针对医师多点执业的具体规划，但希望多点执业能够在医院的监管下进行，比如通过医联体这个平台。
医联体通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院组成，致力于构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的机制，方便人们就医。《管理办法》中多点执业的一个形式，即是医疗机构之间以组建医疗集团、医联体等多种形式合作，实行医师集体备案制。
据西安市中心医院医务科科长李建英介绍，在多点执业政策放开后，医院根据相关规定对参与医联体内部流动的医生进行了备案管理。中心医院牵头组建的两个医联体目前涵盖8家二级医院和11家社区卫生服务中心，在每周的固定时间，中心医院都会有医师前往下级医疗机构“多点执业”，参与门诊坐诊、教学查房、手术指导、危重疑难病例会诊抢救及业务知识讲座等。
2016年初数据显示，西安市已建成18个区域医联体、7个专科医联体，涵盖59所二级医疗机构和61所社区卫生服务中心，服务人口470余万。从数量上看，为医师流动提供了较为宽广的平台。
值得注意的是，未来医师多点执业中医疗机构的数量限制或将放开，广东、天津等地先行探索的区域注册制有望推向全国，进一步推动医师流动。
2016年11月1日至12月2日，国家卫计委就最新起草的《医师执业注册管理办法》向社会公开征求意见。其将“执业地点”界定为“执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县（区）级行政区划”，由原来的某一单位变为某一区域。
安海燕表示，在国家的正式文件出台之后，陕西省将有针对性地出台具体方案。在她看来，多点执业政策的不断“松绑”，将倒逼医师人事管理、薪酬管理等配套制度的改革，促进多点执业的有效落实。
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